Синдром резистентных яичников

Регулярная овуляция повышает шансы на материнство, но есть патология, которая нарушает работу яичников и вызывает развитие бесплодия.

Существуют самые разные болезни яичников, нарушающие фертильную функцию. Они встречаются с той или иной степенью частоты, но есть среди них довольно редкое заболевание, которое делает зачатие невозможным. Однако даже при таком нарушении работы яичников можно успешно забеременеть и родить долгожданного ребенка.

Что такое синдром резистентных яичников?

Речь идет о редком в гинекологии заболевании эндокринной природы, точная распространенность которого в популяции неизвестна. Впервые синдром резистентных яичников (СРЯ) был описан в 1969 году исследователями де Мораес-Руэсен и Джонс. Еще одно название болезни – «синдром Сэвиджа» по имени пациентки доктора Джонс. При таком заболевании яичники женщины не чувствительны (резистентны) к влиянию гормонов гипофиза – фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ). 

При этом фолликулов у женщин много, но все они мелкие, недоразвитые, неспособные дозреть и привести к овуляции, а значит и возможной беременности. Заболевание ничем не проявляет себя, кроме нарушения менструального цикла. Менструации при такой патологии идут нерегулярно, а затем и вовсе прекращаются. В среднем это происходит в возрасте 30–35 лет. 

Почему развивается резистентность яичников?

Заболевание до сих пор остается плохо изученным, а причины – до конца невыясненными. К основным провоцирующим факторам относят: 

1. Генетические дефекты. Развитие и созревание фолликулов возможно только при нормальной работе рецепторного аппарата. При потере связи фолликулостимулирующего гормона с его рецептором фолликулы не развиваются до нужной стадии, чтобы произошла овуляция.
2. Аутоиммунные нарушения. В этом случае в блокировке чувствительности яичников повинны собственные антитела.
3. Токсические факторы – лучевая терапия, работа на вредном производстве, прием определенных лекарственных средств – цитостатиков, иммунодепрессантов.
4. Заболевания щитовидной железы – тиреоидит Хашимото.
5. Резекцию яичников.
6. Поражение овариальной ткани. Это характерно для эпидемического паротита, туберкулеза, актиномикоза, саркоидоза.

Мнение эксперта

«Не всегда удается точно установить этиологию. У некоторых пациенток может наблюдаться комбинация сразу нескольких механизмов, что усложняет диагностику и подбор тактики лечения. Применяемые в Клинике +1 программы дают возможность подобрать индивидуальную терапию, подходящую в каждом конкретном случае».

Какие симптомы могут указывать на заболевание?

К признакам, на которые женщина может обратить внимание сама до посещения специалиста, относят нерегулярность месячных и полное их исчезновение в возрасте до 35 лет. Еще один симптом – бесплодие. 

Как диагностируют синдром резистентных яичников?

Диагноз ставят после детального обследования, когда женщина приходит на прием к гинекологу или репродуктологу с жалобами на нерегулярные или отсутствующие менструации и невозможность зачать ребенка. Диагностика включает в себя внешний осмотр, инструментальные и лабораторные данные:

1. Внешний осмотр: наблюдаются правильно развитые вторичные половые признаки. Обычно у таких пациенток женский тип телосложения и нормально развитые без негативных особенностей молочные железы.
2. Гинекологическое исследование: признаки гипоэстрогении, указывающие на снижение в организме уровня гормонов эстрогенов. К ним относят истончение и покраснение слизистой вульвы и влагалища, расширение наружного отверстия цервикального канала и появление в нем прозрачной и стекловидной слизи слабоположительный симптом «зрачка»).
3. Анализ крови на гормоны: при синдроме резистентных яичников уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов повышается, а уровень эстрогенов и прогестерона – снижается. Антимюллеров гормон (АМГ) и пролактин остаются в норме. В большинстве случаев не меняются и концентрации кортизола, простагландина Е2 и тестостерона.
4. Функциональные пробы: проба с экзогенным ФСГ, гестагеновая проба, эстроген-гестагеновая проба в циклическом режиме. Проба с экзогенным ФСГ позволяет оценить чувствительность (ответ) яичников на гонадотропины. При СРЯ овариальный резерв нормальный (АМГ в норме), но ответа на стимуляцию нет. По реакции яичников и ставят диагноз: если даже при высоких дозах гормона фолликулы не растут, уровень эстрогенов не повышается, то с высокой долей вероятности это СРЯ. 
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ). При такой патологии наблюдается множество незрелых фолликулов диаметром до 5–6 мм. Матка имеет нормальные размеры, эндометрий тонкий. 

Мнение эксперта

«Диагностика включает в себя дополнительные исследования для исключения других патологий, в том числе преждевременной менопаузы, заболеваний щитовидной железы, патологии гипофиза и др. В отдельных случаях большой информативностью обладает лапароскопия с биопсией тканей яичников. В Клинике +1 в Москве применяются диагностические протоколы, которые позволяют выявить все возможные нарушения в работе организма и разработать терапевтическую стратегию для их устранения в рамках дальнейшего планирования беременности».

Чем синдром резистентных яичников отличается от истощения яичников?

И в том и другом случае нарушается работа яичников, но если при синдроме истощения фолликулярный резерв исчерпывает себя, а запас фолликулов резко сокращается, то при резистентных яичниках с количеством фолликулов проблем нет: их достаточно, но они не реагируют на стимулирующие гормоны гипофиза. 

И если при СРЯ климактерических симптомов нет – приливов, потливости, слабости, сухости слизистых, головных болей, то при истощении яичников вегетативная нервная система реагирует на снижение эстрогенов соответствующим образом. 

Методы лечения синдрома резистентных яичников

Терапия зависит от возраста, жалоб и клинических проявлений:

• девочки в период полового созревания. Лечение направлено на развитие вторичных половых признаков, поддержание нормального менструального цикла и защиту функции яичников;
• женщины детородного возраста, не планирующие стать матерью. В этом случае ставка делается на профилактику заболеваний других органов и систем, вызванных дефицитом гормонов – остеопороза, сердечно-сосудистых и др.;
• женщины детородного возраста, планирующие беременность. Им предлагают вспомогательные репродуктивные технологии.

Важнейшей составляющей лечения является заместительная гормональная терапия (ЗГТ), направленная на нормализацию менструального цикла и уровня гормонов – эстрогенов и гонадотропных гормонов, а также поддержание здоровья костей и сосудов. Режим врач подбирает индивидуально и контролирует лечение по результатам анализа на гормоны и УЗИ. 

Можно ли забеременеть при синдроме резистентных яичников?

Заместительная гормональная терапия редко дает положительные результаты. В медицине известны случаи, когда удавалось «пробить» частично сохраненные рецепторы, добиться овуляции и наступления беременности, но они единичны. Поэтому одним из основных способов стать матерью остается экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). 

ЭКО при синдроме резистентных яичников

Так как восстановить нормальный овуляторный менструальный цикл невозможно, мечтающим о беременности женщинам долгое время предлагали ЭКО с использованием донорских яйцеклеток. Эта программа предусматривает оплодотворение яйцеклетки женщины-донора спермой партнера пациентки с последующим перенесением полученного эмбриона в полость матки. 

Однако благодаря методу IVM (in vitro maturation) — «дозревание (созревание) яйцеклеток вне организма, в лаборатории» женщины с синдромом резистентных яичников получили возможность родить биологически родного малыша. Он заключается в заборе у женщины незрелых яйцеклеток, их доращивание в специальной среде и последующее оплодотворение. 

Возможные осложнения и долгосрочные риски

Главное осложнение синдрома резистентных яичников – это бесплодие. Безуспешные попытки зачать и родить долгожданного ребенка негативно отражаются на психологическом состоянии женщины. Эмоциональная нестабильность, капризность, плаксивость, повышенная тревожность – частые спутники этой патологии. 

Нарушение гормонального фона повышает вероятность развития сердечно-сосудистых болезней, сахарного диабета, остеопороза, о чем необходимо знать и принимать меры для их предотвращения.

Можно ли предупредить развитие заболевания?

Из-за сложности и плохой исследованности механизмов развития синдрома резистентных яичников не существует специфических мер его профилактики. Общие рекомендации включают регулярный визит к гинекологу 1–2 раза в год и по возможности исключение провоцирующих факторов – стрессов, лекарственных и других интоксикаций, защиту от сезонных вирусных инфекций. Необходимо стараться вести здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься спортом. 

Консультация репродуктолога при нарушении функции яичников

Специфические симптомы при синдроме резистентности яичников отсутствуют, а сбои менструального цикла женщина может списывать на обычные жизненные обстоятельства, поэтому к репродуктологу обычно обращаются за помощью не сразу, а при многолетних неудачных попытках зачать ребенка. 

Нерегулярный цикл, отсутствующие или редкие овуляции, признаки гормонального дисбаланса – угревая сыпь, избыточный рост волос, изменение веса, нарушение психоэмоционального фона – повод обратиться к специалисту, особенно если пара ведет активную половую жизнь и не использует средства контрацепции.

Репродуктолог соберет подробный анамнез, проведет обследование, в том числе с привлечением смежных специалистов, и на основании полученных данных предложит стратегию, которая поможет добиться успеха. Даже при синдроме резистентных яичников есть шансы на успешное зачатие и рождение здорового ребенка. Согласно исследованию ученых, частота рождения ребенка после IVM в опубликованных сериях ~16–17% на начатый цикл (около 33% на пациентку).

Метод остается перспективным и многообещающим направлением, позволяющим предотвратить развитие синдрома гиперстимуляции яичников, избежать получения большого числа «лишних» эмбрионов и длительного ожидания переноса. 

Часто задаваемые вопросы

Какие осложнения возможны при синдроме резистентных яичников?

Главное осложнение – это бесплодие. Кроме того, увеличение концентрации одних гормонов и снижение концентрации других повышает риск развития таких болезней, как остеопороз, сахарный диабет, гиперлипидемия и др. 

Как ЭКО помогает при синдроме резистентных яичников?

В случае с методом IVM ЭКО помогает «дорастить» яйцеклетки, а после использовать их для оплодотворения. Еще один вариант – сделать ЭКО с использованием донорской клетки и также реализовать возможность стать матерью. 

Можно ли предотвратить синдром резистентных яичников?

Специфических методов профилактики болезни не существует, поскольку неизвестен точный механизм развития. Рекомендуется соблюдать общие правила защиты и сохранения своего здоровья. 

Возможна ли самостоятельная беременность при этом диагнозе?

В некоторых случаях ЗГТ дает положительный результат – наступает спонтанная беременность, но они единичны. 

Какие анализы сдают при подозрении на резистентность яичников?

Необходимо пройти комплексное обследование, чтобы исключить другие гинекологические болезни. Обязателен анализ крови на гормоны: фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, а также эстрогены, прогестерон, кортизол, простагландин Е2, тестостерон, антимюллеров гормон (АМГ) и пролактин. 

Восстанавливается ли функция яичников после лечения?

Восстановить функцию яичников в привычном понимании невозможно. Лечение не может сделать так, чтобы нечувствительные яичники стали чувствительными. Задача терапии состоит не в том, чтобы вернуть овуляцию, а нормализовать гормональный фон, улучшить самочувствие, предупредить развитие осложнений и помочь женщине зачать и родить ребенка, если она этого хочет. 

Литература

1. Gonadotropin-Resistant Ovary Syndrome Presented with Secondary Amenorrhea and Infertility: A Case Report // Alamtaj Samsami, Sara Davoodi, Leila Ghasmpour // Iranian Journal of Medical Sciences // 2020 pmc.ncbi.nlm.nih.gov
2. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. library.mededtech.ru
3. Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ). Клинические рекомендации «Женское бесплодие». 2021. mosgorzdrav.ruf
4. Familial premature ovarian failure. // D R Mattison, M I Evans, W B Schwimmer // American Journal of Human Genetics // 1984 pmc.ncbi.nlm.nih.gov
5. Краевая Елизавета Евгеньевна, Макарова Наталья Петровна, Бабаян Алина Анатольевна, Калинина Елена Анатольевна СПОНТАННО НАСТУПИВШАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ У ПАЦИЕНТКИ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЯИЧНИКОВ ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ ИНТРАОВАРИАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ АУТОЛОГИЧНОЙ ПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ // Гинекология. 2021. №6. URL: cyberleninka.ru
6. Premature ovarian failure--the prognostic application of autoimmunity on conception after ovulation induction // Z Blumenfeld, S Halachmi, B A Peretz // Fertility and Sterility // 1993 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. The Improvement and Clinical Application of Human Oocyte In Vitro Maturation (IVM) // Xueqi Gong, Hemei Li, Yiqing Zhao // Reproductive Sciences // 2022 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. Дозревание ооцитов in vitro. Показания, техника и результаты // Элленбоген А., Шалом-пац Е., Аншина М.Б., Смирнова А.А. // Проблемы репродукции. // 2015 www.mediasphera.ru
9. IVM у пациенток с высоким риском развития СГЯ // Смирнова А.А., Сергеев С.А., Жорданидзе Д.О. // Проблемы репродукции // 2020 www.mediasphera.ru
10. Anti-Müllerian Hormone and Ovarian Reserve: Update on Assessing Ovarian Function // Loes M E Moolhuijsen, Jenny A Visser // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism // 2020 pmc.ncbi.nlm.nih.gov
11. Овариальный резерв после ургентных гинекологических операций у женщин с осложнениями доброкачественных и опухолеподобных образований яичников // Гасымова Д.М., Рухляда Н.Н. // Проблемы репродукции // 2017 www.mediasphera.ru
12. РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. АМЕНОРЕИ // Кафедра акушерства и гинекологии В. А. Михайлюкова // Министерство здравоохранения Российской Федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации // Санкт-Петербург Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова // 2021 www.rishchuk.ru
13. Патогенетические аспекты преждевременной недостаточности яичников // Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Щерина А.В. // Проблемы репродукции // 2021 www.mediasphera.ru
14. Влияние иглорефлексотерапии на регуляцию гормонов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: обзор рандомизированных контролируемых исследований // Юшкина Ю.А., Тян В.Н. // Российский вестник акушера-гинеколога // 2021 www.mediasphera.ru
15. IVM in resistant ovary syndrome, Galvao et al. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
16. IVM of immature oocytes: review link.springer.com
17. Acupuncture for POI: systematic review protocol pmc.ncbi.nlm.nih.gov
18. ROS: two case reports pmc.ncbi.nlm.nih.gov