Лечение ановуляторного бесплодия

Термин ановуляция означает отсутствие овуляции – то есть, выхода зрелой яйцеклетки из фолликула в яичнике. На нарушения овуляции приходится 27% случаев женского бесплодия. Чаще всего она связана с синдромом поликистозных яичников и возрастным угасанием функции яичников. Ановуляция часто сопровождается аменореей – отсутствием менструальных кровотечений (месячных).

Причины ановуляции

Структура причин ановуляторного бесплодия отличается, в зависимости возраста женщины.

В раннем и среднем репродуктивном возрасте причинами устойчивой ановуляции могут быть:

• синдром поликистозных яичников и другие эндокринные расстройства (гиперпролактинемия, гипотиреоз, гиперандрогения);
• нейроинфекции;
• черепно-мозговые травмы;
• критическое снижение веса;
• экстремальные физические нагрузки у спортсменок.

К отдельным ановуляторным циклам могут привести стрессы, алкоголь, нарушения режима сна и бодрствования, заболевания внутренних органов. В норме у женщины может быть 1-2 ановуляторных цикла ежегодно, это не признак заболевания.

Нечастые причины ановуляции:

• генетические патологии и хромосомные аномалии;
• синдром резистентных яичников;
• перенесенные операции на яичниках;
• патологии гипофиза и гипоталамуса;
• опухоли яичников;
• интоксикации;
• прием препаратов.

У женщин позднего репродуктивного возраста возможен синдром истощения яичников. Причина нарушения овуляции может заключаться в болезнях внутренних органов, риск которых повышается после 40 лет.

Естественное прекращение овуляторных процессов происходит с возрастом, при беременности, в период грудного вскармливания. Также овуляция отсутствует при использовании средств гормональной контрацепции.

Симптомы и признаки ановуляции

Частым, но необязательным симптомом ановуляции является отсутствие менструаций. Также возможно выделение малого количества крови, сокращение длительности менструальных кровотечений.

Ановуляция часто развивается на фоне поликистоза яичников. Симптомами этого заболевания, кроме нерегулярного менструального цикла, являются признаки гиперандрогении: рост волос на верхней губе, огрубение голоса, выпадение волос, жирная кожа склонная к акне.

Диагностика

Ановуляция свидетельствует об эндокринных нарушениях. Поэтому стандартный объем обследования у женщин с отсутствующей овуляции включает анализы крови на гормоны:

• гонадотропины;
• эстрадиол;
• АМГ;
• ДГЭА-С;
• тестостерон;
• ТТГ;
• пролактин.

С помощью этих исследований удается выяснить причину, механизм нарушения овуляции, определить прогноз и определиться с терапевтической тактикой.

Ановуляция классифицируется по уровню гонадотропинов и эстрогенов в крови, так как от них зависит прогноз: насколько эффективной будет индукция овуляции, помогут ли гормональные препараты добиться созревания яйцеклетки.

1. Нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция. Означает нормальный уровень гонадотропинов (лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов) и эстрадиола в крови. Прогноз благоприятный. Вероятность успешной индукции овуляции и наступления беременности высокая. Этот вид ановуляции диагностируется в 85% случаев.
2. Гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция. Гипофиз или, возможно, гипоталамус вырабатывают недостаточное количество гормонов, чтобы стимулировать функцию яичников. Для решения проблемы приходится вводить гонадотропины инъекционно. Прогноз промежуточный. У многих женщин индукция овуляции препаратами ФСГ и ЛГ позволяет добиться успеха. Этот вид ановуляции встречается у 10% пациенток.
3. Гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция. Наблюдается у женщин с истощенным овариальным резервом. Функция яичников угасают. Гипофиз пытается их простимулировать, уровень ФСГ повышается, и на какое-то время эта мера помогает сохранить овуляторные процессы, но постепенно овуляция становится всё более редким явлением. Прогноз при такой ановуляции плохой. Хотя у некоторых женщин удается индуцировать овуляцию, шансы наступления естественной беременности невысокие. На этот вид ановуляции приходится 5% случаев.

Наличие одной выявленной причины бесплодия не исключает других заболеваний. Поэтому женщины с ановуляцией проходят стандартное обследование, которое также включает:

• оценку проходимости маточных труб при помощи гистеросальпингографии или эхогистеросоноскопии;
• УЗИ органов малого таза для оценки состояния эндометрия, яичников (используется также при оценке овариального резерва, важного фактора при оценке причин ановуляции);
• мазки на инфекции половых путей;
• по показаниям выполняется гистероскопия для выявления возможного маточного фактора бесплодия.

Кроме того, требуется обследование супруга: как минимум спермограмма. Лечение женщины теряет смысл и проходит впустую, если в итоге оказывается, что качество спермы не позволяет рассчитывать на наступление беременности.

Лечение ановуляторного цикла

Если овуляции нет, это проблема только для тех женщин, кто хочет забеременеть. Соответственно, лечат ановуляцию с целью достижения беременности.

Врачи используют два подхода:

1. Восстановление естественных овуляторных процессов, если это возможно. В результате такого лечения репродуктивная функция женщины восстанавливается. Она может забеременеть естественным путем.
2. Индукция овуляции. Это значит, что овуляцию вызывают в одном отдельно взятом цикле. В этом цикле предпринимается попытка забеременеть. При неудачах попытки повторяют до получения положительного результата. Но естественная фертильность может не восстановиться. При желании забеременеть повторно в отдаленном будущем женщине снова может потребоваться помощь врачей.

Эти подходы к лечению овуляции – не опции, которые предлагаются в гинекологии пациентам на выбор, а варианты решения проблемы бесплодия в разных клинических ситуациях. Иногда репродуктологам удается выявить гормональные нарушения, которые привели к расстройствам овуляторных процессов, и устранить их или компенсировать за счет регулярного приема лекарственных средств. В других ситуациях такие нарушения не выявлены или их компенсация невозможна. В таком случае проводят медикаментозную индукцию овуляцию без постоянного восстановления естественной фертильности.

Примеры ситуаций, когда возможно долговременное восстановление естественной овуляции:

• Удаление опухоли, вырабатывающей гормоны.
• Заместительная гормональная терапия гипотиреоза препаратами тироксина.
• Применение каберголина при гиперпролактинемии.
• Назначение низких доз дексаметазона для подавления надпочечников при гиперандрогении надпочечникового происхождения.

Чаще встречаются заболевания и состояния, при которых на постоянное восстановление фертильности рассчитывать не приходится. В основном причинами ановуляции являются снижение овариального резерва у возрастных женщин и синдром поликистозных яичников у молодых женщин. В таких ситуациях применяются программы индукции овуляции. Назначаются лекарства, обеспечивающие созревание яйцеклетки. Этот метод лечения имеет высокую эффективность. У большинства женщин удается добиться овуляции. Большинство беременеют после 3-6 циклов индукции, многие забеременеют уже после 1-2 попыток.

Обычно индукцию овуляции начинают с использование антиэстрогенов. Женщина принимает пять таблеток в первой половине менструального цикла. Проводится контроль фолликулогенеза с помощью УЗИ. Перед овуляцией или в день овуляции рекомендован оплодотворяющий половой акт.

Если шесть месяцев использования антиэстрогенов не привели к беременности, или три цикла применения этих препаратов не смогли вызвать овуляцию, то переходят к терапии второй линии: инъекции гонадотропинов. Дозировка подбирается индивидуально, исходя из овариального резерва и ответа яичников на стимуляцию.

ЭКО используется как способ преодоления бесплодия третьей линии. Вспомогательные репродуктивные технологии рекомендуют после 12 месяцев безуспешных попыток, а женщинам старше 35 лет – уже после 9 месяцев неудач. Проведение ЭКО предполагает стимуляцию яичников, получение яйцеклеток непосредственно из фолликулов с помощью пункции, оплодотворение, культивирование эмбрионов и перенос в матку.

Если вы долго не можете забеременеть, появились задержки менструального цикла или менструаций нет вообще, обратитесь в Клинику репродуктивной медицины +1 в Москве. Мы обследуем вас, определим причину ановуляции, установим диагноз, подберем эффективное лечение. Мы используем современные методики и препараты, следуем принципам доказательной медицины и придерживаемся актуальных клинических рекомендаций.

Записаться на прием гинеколога можно по указанному на сайте телефону или через форму записи.

Профилактика

Большинство причин ановуляции не поддаются контролю со стороны пациентов. Меры первичной профилактики овуляторных нарушений не применяются. Возможно, снизить риск нарушений фертильности поможет здоровый образ жизни: контроль массы тела, регулярная физическая активность, полноценное питание, гигиена труда и отдыха, нормальный сон.